Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Полтавській областi

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства фінансів України

07.11.2011 N 1395

Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)

ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ

ПРО МАЙНОВИЙ СТАН І ДОХОДИ

І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Тип декларації:

Звітний (податковий) період:

Звітна

рік

квартал¹

Звітна нова

Звітний (податковий) період, що уточнюється:

Уточнююча

рік

квартал¹

Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття

реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної

податкової служби і мають відмітку у паспорті)

Податкова адреса (місце проживання) платника податку:

Поштовий індекс:

Область:

Район:

Контактні телефони:²

Місто (селище, село):

Вулиця:

Номер будинку:

Корпус:

Номер квартири:

E-mail:²

Найменування органу державної податкової служби, до якого подається декларація:

Резидентський статус платника податку

Декларація заповнена:

резидент

нерезидент

самостійно платником податку

уповноваженою на це особою³

Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку, у тому числі при застосуванні права на податкову знижку:

Номер рахунку:

Відкритий в установі банку:

Код банку:

МФО банку:

Код рядка

ІІ. ДОХОДИ, ЯКІ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ

Сума нарахованого (виплаченого)
доходу (грн.)

Сума податку (грн.)

утриманого (сплаченого) податковим агентом

яка підлягає сплаті платником податку самостійно

Доходи, які включаються до загального річного оподатковуваного доходу, в тому числі:

01.01

Заробітна плата

01.02

Суми винагород та інших виплат, нарахованих (виплачених) відповідно до умов цивільно-правового договору

01.03

Доходи від продажу об'єктів майнових і немайнових прав, авторська винагорода

01.04

Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів нерухомого та/або рухомого майна (додаток 2)⁴

01.05

Дохід від надання майна в лізинг, оренду (суборенду), житловий найм (піднайм) (додаток 3)⁴

01.06

Оподатковуваний дохід (прибуток), не включений до розрахунку загальних оподатковуваних доходів минулих податкових періодів та самостійно виявлений у звітному періоді платником податку або нарахований органом державної податкової служби

01.07

#########################################################

01.08

Дивіденди, виграші, призи, проценти

01.09

Інвестиційний прибуток (додаток 4)⁴

01.10

Вартість успадкованого чи отриманого у дарунок майна (додаток 5)⁴

01.11

Сума надміру витрачених коштів, отриманих на відрядження або під звіт та не повернутих у встановлені законодавством строки

01.12

Кошти або майно (нематеріальні активи), отримані як хабар, викрадені чи знайдені як скарб, не зданий державі згідно із законом, у сумах, які визначені обвинувальним вироком суду

01.13

Додаткове благо

01.14

Сума нецільової благодійної допомоги

01.15

Іноземні доходи (додаток 6)⁴

01.16

Інші доходи

Код рядка

ІІІ. ДОХОДИ, ОТРИМАНІ ФІЗИЧНОЮ ОСОБОЮ - ПІДПРИЄМЦЕМ ВІД ПРОВАДЖЕННЯ ГОСПОДАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Сума (грн.)

Сума загального оподатковуваного доходу, отриманого від провадження господарської діяльності (колонка 3 розділу І додатка 7)⁴

Розрахунки з бюджетом:

03.01

сума податку, що підлягає сплаті до бюджету (рядок 07.01 додатка 7)⁴

03.02

сума податку, що підлягає поверненню з бюджету (рядок 07.02 додатка 7)⁴

Код рядка

ІV. ДОХОДИ, ОТРИМАНІ ФІЗИЧНОЮ ОСОБОЮ, ЯКА ПРОВАДИТЬ НЕЗАЛЕЖНУ ПРОФЕСІЙНУ ДІЯЛЬНІСТЬ

Сума (грн.)

Сума загального оподатковуваного доходу, отриманого від провадження незалежної професійної діяльності

Сума документально підтверджених витрат, необхідних для провадження незалежної професійної діяльності

Сума чистого оподатковуваного доходу (рядок 04 - рядок 05)

Сума податку, що підлягає сплаті до бюджету

Код рядка

V. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ

Сума (грн.)

Сума загального річного оподатковуваного доходу
(рядок 01 колонки 3 + рядок 02 + рядок 04)

Сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб
(рядок 01 колонки 5 + рядок 03.01 + рядок 07)

Сума податку, сплаченого платником податку самостійно на дату подання декларації

Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання у зв'язку з використанням права на податкову знижку згідно із статтею 166 розділу ІV Податкового кодексу України
(рядок 12 додатка 8)⁴

Сума податків, сплачених за кордоном, на яку зменшуються податкові зобов'язання згідно з підпунктом 170.11.2 пункту 170.11 статті 170 розділу ІV Податкового кодексу України
(колонка 6 додатка 6, але не більше значення рядка 09)⁴

Розрахунки з бюджетом:

13.01

сума податку, що підлягає сплаті до бюджету
(позитивне значення (рядок 09 - рядок 10 - рядок 11 - рядок 12 - рядок 03.02))

13.02

сума податку, що підлягає поверненню з бюджету
(від'ємне значення (рядок 09 - рядок 10 - рядок 11 - рядок 12 - рядок 03.02))

Код рядка

VІ. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК

Сума (грн.)

Сума податку на доходи фізичних осіб, яка підлягала перерахуванню до бюджету, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка

Уточнена сума податкових зобов'язань за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка

Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:

16.01

збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету
(рядок 15 - рядок 14, якщо рядок 15 > рядка 14)

16.02

зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету
(рядок 15 - рядок 14, якщо рядок 15 < рядка 14)

Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, ___ % (рядок 16.01 х 3 % або 5 %)

Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України

VІI. ВІДОМОСТІ ПРО НЕРУХОМЕ МАЙНО⁵

N з/п

Перелік об'єктів

Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса)

Загальна площа (кв. м)

Сума витрат (грн.) на⁶

придбання у власність

оренду чи інше право користування

Земельні ділянки

Житловий будинок

Квартира

Садовий (дачний) будинок

Гараж

Інше нерухоме майно

VIIІ. ВІДОМОСТІ ПРО РУХОМЕ МАЙНО⁵

N з/п

Перелік об'єктів

Марка, модель

Об'єм двигуна (куб. см), потужність двигуна (кВт), довжина корпусу судна (см), максимальна злітна маса повітряного судна (кг)

Сума витрат (грн.) на⁶

придбання у власність

оренду чи інше право користування

Автомобілі легкові

Автомобілі вантажні (спеціальні)

Водні транспортні засоби

Повітряні судна

Інші транспортні засоби

IХ. ВІДОМОСТІ ПРО ВКЛАДИ У БАНКАХ, ЦІННІ ПАПЕРИ ТА ІНШІ АКТИВИ⁵

N з/п

Перелік об'єктів

Вартість активу (грн.)

усього

у тому числі за кордоном

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у тому числі:

1.1

вкладених у звітному році⁶

Номінальна вартість цінних паперів, у тому числі:

2.1

придбаних у звітному році⁶

Розмір внесків (паїв) до статутних (складених) капіталів підприємств (організацій), у тому числі:

3.1

вкладених у звітному році⁶

X. ЗОБОВ'ЯЗАННЯ ФІНАНСОВОГО ХАРАКТЕРУ ТА ІНШІ ВИДАТКИ⁵

N з/п

Перелік фінансових зобов'язань щодо сплати внесків (платежів)

Сплачено (грн.)

усього

у тому числі за кордоном

За договорами добровільного страхування

За договорами на недержавне пенсійне забезпечення

За договорами позики (кредиту)

На утримання майна, зазначеного у розділах VII і VIII декларації

Інші видатки, не зазначені у розділах VII - IX декларації⁶

Дата подання декларації:

До декларації додаються (потрібне позначити):

додатки до декларації:

доповнення до декларації (заповнюється і подається платником податку відповідно до пункту 46.4 статті 46

розділу ІІ Податкового кодексу України) на

аркушах.

Інформація, наведена в декларації, додатках і доповненнях до декларації, є достовірною.

Фізична особа - платник податку

або уповноважена особа

(підпис)

(ініціали та прізвище)

¹ Заповнюється у разі подання декларації фізичною особою - підприємцем за результатами звітного кварталу, в якому розпочата господарська діяльність або відбувся перехід на загальну систему оподаткування.

² Заповнюється за бажанням платника податку.

³ У разі якщо декларація заповнюється і подається уповноваженою на це особою, разом з декларацією заповнюється і подається додаток 1 до декларації.

⁴ У разі отримання таких доходів та/або використання права на податкову знижку разом з декларацією заповнюються і подаються відповідні додатки до декларації.

##############################################################################################################

⁶ Заповнюють лише окремі категорії громадян, які відповідно до закону зобов'язані відображати в декларації відомості про видатки, здійснені у звітному році, якщо разові видатки перевищують розмір місячного заробітку платника податку.

Ця частина декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби

Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності

"___" ____________ 20__ року

(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))

За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити):

порушень (помилок) не виявлено

складено акт від "___" ____________ 20__ року N _________

(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))

"___" ____________ 20__ року

Податкова декларація