flag Судова влада України
Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Полтавській областi

Отримуйте інформацію лише з офіційних джерел

Єдиний Контакт-центр судової влади України 044 207-35-46

Додаток 9

Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)		                                         Додаток 9                                
                                        до податкової декларації про майновий стан і доходи
                                       
                                                                                                                                     
Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:  
                                                                                                                                     
Реєстраційний номер облікової картки платника податків                                                
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття      
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової
служби і мають відмітку у паспорті)                                                 -                        
                                                                                                                                     
  Звітна         Звітний період: 2   0         рік                                                                  
  Звітна нова                                                                                                                    
  Уточнююча Звітний період, що уточнюється: 2   0         рік                                              
ВІДОМОСТІ
про доходи, майновий стан, витрати, зобов'язання фінансового характеру
членів сім'ї платника податку
І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
1.  Місце проживання:    
                          (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири)  
       
2. Займана посада, категорія:    
                                                                                                                                     
3. Посада і категорія, на яку претендує особа, що подає декларацію:    
       
4. Члени сім'ї:                                                                                                                    
Ступінь зв'язку Прізвище та ініціали ##############################################
     
     
     
     
     
     
                                                                                                                                     
ІІ. ДОХОДИ ЧЛЕНІВ СІМ'Ї
А. Одержані (нараховані) з джерел в Україні
N
з/п		 Перелік доходів Сума доходу (грн.)
1 Загальна сума сукупного доходу, у тому числі:  
2 Заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) членам сім'ї відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору, крім виплат, зазначених у рядках 3 і 4  
3 Дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту  
4 Авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності  
5 Дивіденди, проценти  
6 Матеріальна допомога   
7 Дарунки, призи, виграші  
8 Допомога по безробіттю   
9 Аліменти   
10 Спадщина   
11 Страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені членам сім'ї декларанта за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення, пенсійного вкладу, довірчого управління  
12 Дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна   
13 Дохід від провадження господарської та незалежної професійної діяльності   
14 Дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав   
15 Дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна   
16 Інші види доходів (не зазначені у рядках 2-15)   
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
Б. Одержані з джерел за межами України
Назва країни Розмір доходу
в іноземній валюті перерахованого у гривні
     
     
     
     
     
Усього    
                                                                                                                                     
ІII. ВІДОМОСТІ ПРО НЕРУХОМЕ МАЙНО
N
з/п		 Перелік об'єктів Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса) Загальна площа (кв. м)
1 Земельні ділянки    
   
2 Житловий будинок    
   
3 Квартира    
   
4 Садовий (дачний) будинок    
   
5 Гараж    
   
6 Інше нерухоме майно    
   
                                                                                                                                     
IV. ВІДОМОСТІ ПРО РУХОМЕ МАЙНО
N
з/п		 Перелік об'єктів Марка, модель Об'єм двигуна (куб. см), потужність двигуна (кВт), довжина корпусу судна (см), максимальна злітна маса повітряного судна (кг)
1 Автомобілі легкові    
   
2 Автомобілі вантажні (спеціальні)    
   
3 Водні транспортні засоби    
   
4 Повітряні судна    
   
5 Інші транспортні засоби    
   
                                                                                                                                     
V. ВІДОМОСТІ ПРО ВКЛАДИ У БАНКАХ, ЦІННІ ПАПЕРИ ТА ІНШІ АКТИВИ
N
з/п		 Перелік об'єктів Вартість активу (грн.)
усього у тому числі за кордоном
1 Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах    
2 Номінальна вартість цінних паперів    
3 Розмір внесків (паїв) до статутних (складених) капіталів підприємств (організацій)    
                                                                                                                                     
VІ. ЗОБОВ'ЯЗАННЯ ФІНАНСОВОГО ХАРАКТЕРУ ТА ІНШІ ВИДАТКИ
N
з/п		 Перелік фінансових зобов'язань щодо сплати внесків (платежів) Сплачено (грн.)
усього у тому числі за кордоном
1 За договорами добровільного страхування    
2 За договорами на недержавне пенсійне забезпечення    
3 За договорами позики (кредиту)    
4 На утримання майна, зазначеного у розділах III і ІV декларації    
                                                                                                                                     
Інформація, наведена в додатку до декларації, є достовірною.                                                                
Фізична особа - платник податку                                                                                              
або уповноважена особа                                                                                                          
                                                          (підпис)                       (ініціали та прізвище)