Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Полтавській областi

Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)

Додаток 8

до рядка 11 податкової декларації про майновий стан і доходи

Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття

реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової

служби і мають відмітку у паспорті)

Звітна

Звітний період:

рік

Звітна нова

Уточнююча

Звітний період, що уточнюється:

рік

ПЕРЕЛІК

сум витрат, що включаються до складу податкової знижки

згідно із статтею 166 розділу ІV Податкового кодексу України

Код рядка

Перелік витрат, фактично понесених платником податку протягом звітного (податкового) періоду

Реквізити документів, які підтверджують витрати

Сума (грн.)

Частина суми процентів, сплачених таким платником податку за користування іпотечним житловим кредитом, що визначається відповідно до статті 175 розділу ІV Податкового кодексу України

########################################################

04*

########################################################

а) косметичного лікування або косметичної хірургії, включаючи косметичне протезування, не пов'язаних з медичними показаннями, водолікування та геліотерапії, не пов'язаних з лікуванням хронічних захворювань;

б) протезування зубів з використанням дорогоцінних металів, порцеляни та гальванопластики;

в) абортів (крім абортів, які проводяться за медичними показаннями або коли вагітність стала наслідком зґвалтування);

г) операцій із зміни статі;

ґ) лікування венеричних захворювань (крім СНІДу та венеричних захворювань, причиною яких є побутове зараження або зґвалтування);

д) лікування тютюнової чи алкогольної залежності;

е) придбання ліків, медичних засобів та пристосувань, оплати вартості медичних послуг, які не включено до переліку життєво необхідних, затвердженого Кабінетом Міністрів України

########################################################

Сума витрат платника податку на сплату видатків на будівництво (придбання) доступного житла, визначеного законом, у тому числі на погашення пільгового іпотечного житлового кредиту, наданого на такі цілі, та процентів за ним

Усього витрат (сума рядків 01-08)

Сума нарахованої заробітної плати, зменшена з урахуванням положень пункту 164.6 статті 164 розділу ІV Податкового кодексу України

Сума (вартість) витрат платника податку - резидента, дозволених до включення до податкової знижки (рядок 09, але не більше рядка 10)

########################################################

Інформація, наведена в додатку до декларації, є достовірною.

Фізична особа - платник податку

або уповноважена особа

____________

(підпис)

(ініціали та прізвище)

* Набирає чинності з 1 січня року, наступного за роком, у якому набере чинності закон про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування.