flag Судова влада України
Територіальне управління Державної судової адміністрації України в Полтавській областi

Отримуйте інформацію лише з офіційних джерел

Єдиний Контакт-центр судової влади України 044 207-35-46

Додаток 4

Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)		                                         Додаток 4                                
                                        до рядка 01.09 податкової декларації про майновий стан і доходи
                                       
                                                                                                                                     
Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:  
                                                                                                                                     
Реєстраційний номер облікової картки платника податків                                                
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття      
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової
служби і мають відмітку у паспорті)                                                 -                        
                                                                                                                                     
  Звітна         Звітний період: 2   0         рік                                                                  
  Звітна нова                                                                                                                    
  Уточнююча Звітний період, що уточнюється: 2   0         рік                                              
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
РОЗРАХУНОК
податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб,
отриманих від операцій з інвестиційними активами
І. ЗАГАЛЬНИЙ ФІНАНСОВИЙ РЕЗУЛЬТАТ
N
з/п		 Перелік операцій за окремими інвестиційними активами Найменування і характеристика Сума доходу, отриманого від продажу інвестиційного активу Сума витрат на придбання інвестиційного активу Фінансовий результат операцій з інвестиційними активами (інвестиційний прибуток (+) або інвестиційний збиток (-))
1 2 3 4 5 6
1 Цінні папери, деривативи, що перебувають в обігу на організованому ринку цінних паперів        
       
       
       
       
       
       
2 Цінні папери, деривативи, що не перебувають в обігу на організованому ринку цінних паперів        
       
       
       
       
       
       
3 Корпоративні права (інші, ніж цінні папери)        
       
       
       
4 Сума інвестиційних прибутків та інвестиційних збитків поточного звітного року  
5 Сума від'ємного значення загального фінансового результату операцій з інвестиційними активами попереднього звітного періоду  
6 Загальний фінансовий результат операцій з інвестиційними активами
(рядок 4 - рядок 5)		  
                                                                                                                                     
Код рядка ІІ. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ Сума (грн.)
7 Сума податку на доходи фізичних осіб, у тому числі:  
8 утриманого (сплаченого) податковим агентом  
9 яка підлягає сплаті платником податку самостійно  
                                                                                                                                     
Інформація, наведена в додатку до декларації, є достовірною.                                                                
Фізична особа - платник податку                                                                                              
або уповноважена особа                                                          
                                                          (підпис)                       (ініціали та прізвище)